VEREINIGUNG DER BAYERISCHEN CHIRURGEN e.V.
AUFNAHME-ANTRAG
Hierdurch beantrage ich die Aufnahme als
Mitglied in die Vereinigung Bayerischer Chirurgen e.V - München.
Meinen Lebenslauf habe ich auf der Rückseite in Stichworten angegeben.
Ich benenne folgende zwei Bürgen, welche ordentliche Mitglieder sind:
1.
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(Unterschrift des Bürgen)
2.
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(Unterschrift des Bürgen)
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Ort Datum Unterschrift
Personalien des Antragstellers:
(Bitte mit Schreibmaschine oder Blockschrift ausfüllen)
Name und Vorname
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Titel
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Dienststellung
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Krankenhaus o. Klinik
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Wohnort
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Straße
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Telefon dienstlich
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Telefon privat
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Facharzt für Chirurgie ja ? nein
Teilgebiet/Schwerpunkt
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Rücksenden an: Prof. Dr. med. Matthias Anthuber, Schriftführer, Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg
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